[프레스나인] 금융당국이 암을 진단하는 병리의(病理醫)와 실제 환자를 치료하는 임상의의 판단이 같아야 보험금 지급이 가능하다는 기준을 내놨다. 임상의의 암 진단이 병리의의 병리검사 결과와 다를 경우 보험금 지급이 어려울 수 있다는 것이다.

금융감독원은 31일 이같은 내용을 담은 ‘2023년 1분기 주요 민원·분쟁사례 및 분쟁해결기준’ 공개했다. 

금감원은 업무혁신 로드맵(FSS, the F.A.S.T.) 일환으로 매분기 주요 민원·분쟁사례 및 분쟁해결기준을 공개하고 있다. 올 1분기에는 민원·분쟁사례 11건, 분쟁해결기준 2건을 선정, 이를 금감원 홈페이지에 게시했다. 민원·분쟁사례는 보험 6건, 은행 2건, 여신전문 2건, 금융투자 1건이며, 분쟁해결기준은 보험이 2건이다.

금감원에 따르면 주치의 등 임상의가 내린 암 진단으로 보험금 지급이 가능한지에 대한 질의와 분쟁이 지속적으로 발생하고 있다. 현재 암보험 약관에서 보험금 지급을 위한 암 진단이 병리학 또는 진단검사의학 전문의 등 병리의에 의해 내려져야 한다고 규정하고 있기 때문이다. 

금감원은 임상의의 암 진단이 병리의의 병리검사 결과와 합치하는 경우 보험금 지급이 가능하다는 분쟁해결기준을 제시했다. 임상의와 병리의의 판단이 상충될 경우에는 보험금 지급이 어려울 수 있다는 가이드라인이다.

금감원은 주택 누수 사고와 관련한 일상생활배상책임보험 분쟁해결기준을 제시하기도 했다. 일상생활배상책임보험은 일상생활을 하면서 의도치 않게 자신 또는 타인의 물건을 파손한 경우 이를 보상받을 수 있는 보험이다. 

금감원은 피보험자가 임차인인 상황에서 건물 매립 배관 하자로 누수가 발생한 경우, 이는 건물 소유자의 책임이라고 했다. 임차인에게는 배상책임이 없고 보험사의 보험금 지급책임도 발생하지 않는 것이다. 

다만 실수로 물을 오래 틀어놓는 등 관리상 하자로 사고가 발생한다면 임차인의 배상의무 및 보험사의 보험금 지급책임이 생길 수 있다고 전했다. 

금감원은 자동차 사고시 특별한 사정에 의한 간접손해는 보상이 어렵다는 내용도 안내했다. 자동차 사고로 차에 있던 악기가 파손된 경우, 피해차량이 연주 활동을 위한 악기 대여료 보상을 요청했지만 보험사가 이를 거절한 사례다. 

금감원은 파손된 악기의 수리비는 통상의 손해로 보상이 가능하다고 밝혔다. 하지만 악기 대여료는 피해차량의 개별·구체적 사정에 따른 간접손해이기 때문에 가해차량이 이러한 사정을 알았거나 알 수 있어야 보험금 지급이 가능하다고 했다.

금감원은 또 단체실손보험을 개인실손보험으로 전환할 때 요건 충족 여부를 면밀히 확인해야 한다는 소비자 유의사항을 안내했다. 

금감원에 따르면 정년퇴직을 맞은 A씨는 10년 이상 가입한 직장 단체실손을 개인실손으로 전환하는 신청서를 B보험사에 제출했다. 하지만 B보험사는 해당 보험 인수를 거절했고 금감원도 B보험사의 업무처리가 부당하다고 보기 어렵다는 판단을 내렸다. 

A씨가 단체실손의 개인실손 전환 요건을 충족하지 못했기 때문이다. 단체실손의 개인실손 전환 요건은 ▲5년 이상 단체보험 가입 ▲직전 5년간 단체실손 보험금 200만원 이하 수령 ▲직전 5년간 10대 질병 진단 또는 검사를 통한 의료행위 이력이 없을 것 등이다. 

금감원은 “단체실손을 개인실손으로 심사 없이 전환하기 위해서는 전환 요건을 충족해야 한다”면서 “전환 신청 전 관련 요건을 확인해볼 필요가 있다”고 당부했다.